|
|
Лучшие клиники Германии
к Вашим услугам! (095) 688-3792 |
 |
РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА
| 1. Ф.И.О. | |
| 2. Дата рождения (день/месяц/год): | |
| 3. Почтовый адрес: | |
| индекс: | |
| 4. Код и номер телефона: | |
| 5. Номер факса: | |
| 6. Электронная почта: | |
| 7. Диагноз: |
|
| 8. Контактирующее лицо (ф.и.о., адрес, тел., факс): |
|
| 9. Желаемые сроки начала лечения: | |
| 10. Будет ли пациент иметь сопровождающее лицо? |
|
| 11. Профессорское обслуживание: | |
| 12. Стационарное пребывание в | комнате. |
| 13. Резервирование и приобретение авиабилетов: |
|
| 14. Источник информации о нашей фирме: | |
| 15. Дата заполнения (день/месяц/год): | |
| Чтобы отправить
регистрационную карту нажмите здесь |